お名前 )様 お電話番号
ご住所 -   
ご利用商品券記入欄
種類 額面   ご利用金額 ご利用枚数 小計 種類 額面   ご利用金額 ご利用枚数 小計
商品券・お買物券・ギフト券・プリペイドカード など

100%

10,000 10,000 ビール共通券(びん)

額面通り

706 706
5,000 5,000 674 674
1,000 1,000 724 724
500 500 その他 100 0
その他 100 ビール共通券(缶)

額面通り

480 480
QUOカード

100%

2,000 2,000 458・457 458
1,000 1,000 494 494
500 500 その他 100 0
その他 100 切手

100%

82 82
図書カード・図書券

100%

1,000 1,000 80 80
500 500 62 62
その他 100 60 60
お米券1kg

右記通り

540 540 52 52
440 440 50 50
旅行券

100%

10,000 10,000 その他 100
1,000 1,000 その他 100
500 500 テレフォンカード ※今回はお取り扱いができません。00 000
その他 100
郵便ハガキ100% 52 52 その他100% 100
50 50 その他100% 100
41 41 その他100% 100
その他 100 その他100% 100
往復ハガキ100% 100 100 その他100% 100
その他 100 その他100% 100

ご利用に応じて、ご記入ください。

  • (利用ポイント: ポイント)
  • (利用金額: 円)

お送りいただく商品券の金額がお申込金額より多くなった場合には、震災などの義援金として寄付いただくことができます。ご協力いただけるお客様は、下のチェックボックスにレ点を入れてください。

商品券ご利用金額(合計) 自動計算する

お客様からご提示いただく個人情報は、弊社商品・サービスの提供やそれらを紹介するため、また、弊社商品・サービスに対するご意見・ご感想のご提供、アンケートをお願いするために利用いたします。詳細に関しましては弊社WEBサイト(http://www.tealife.co.jp/)内の【個人情報のお取扱いについてのご案内】をご覧いただき、同意の上お申込みください。

お名前  ※必ずご記入ください。
ふりがな
お電話番号  ※必ずご記入ください。
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地・建物
お申込方法

封書でお申込みの場合は、以下にお申込内容を記入してください。

お申込商品記入欄 お楽し味市場(お楽し味市場のページより3個単位でお選びください。)
申込
番号
商品名 価格
(税込)
お申込数 申込番号入力
価格(税込)/お申込数
3個で1,179 セット
3個で1,179 セット

合計(税込)

送料については、下記の注意事項をご確認ください。

お申込方法
お申込商品記入欄 お楽し味市場
申込番号 商品名 価格
(税込)
お申
込数
申込番号
価格(税込)/お申込数
             
        3個で1,179円 セット
             
        3個で1,179円 セット
合計(税込)

郵送やお電話で商品をお申込みいただいた場合は、WEBサイト送料特典の対象とはなりません。

お支払方法    

※お買上げ金額8,000円未満の場合、代引手数料300円(税込)ご負担願います。

 
お支払方法でクレジットカードを選択された方は、下記に入力してください。
カード会社          
カード番号 - - -
有効期限 月 / 
お支払回数          

※お支払回数はカード会社とお客様の契約によりご指定できない場合がございます。

お届け指定日  月  日 ※お届け指定日は、余裕をもってご指定ください。
時間帯

※お届け時間帯は、交通事情等により変更となる場合がございます。

お支払方法
【カード情報】会社: 番号: -  -  - 
有効期限:月 / 20年 お支払回数:
お届け指定日・時間帯 日 
注意事項

・郵送やお電話で商品をお申込みいただいた場合は、WEBサイト送料特典の対象とはなりません。お買上げ金額3,000円(税込)以上で送料100円になります。
特典をご利用の場合は、WEBサイトでの商品券セールご利用方法をご確認のうえ、商品のお申込みをしていただき、郵送で商品券と印刷した紙をお送りください。

・初めて当社でお申込みされる方で、お買上げ金額5,000円(税込)以上の場合、代金引換またはクレジットカードでのお支払いとなります。

・ご入力いただいた券の額面から計算されたご利用金額に円未満の端数がある場合、切り上げとさせていただきます。
この用紙とご一緒に、ご記入のご利用商品券を同封の上、ご投函ください。
※当社発行券(クーポン)をご使用の方は、そちらもあわせてご同封をお願いします。